死亡率攀升 上海重症资源撑得住吗
健康管理 2023-09-16 21:54健康生活www.xingbingw.cn
在很长的一段时间里，中国内地在面对新冠病毒时，保持了几乎零死亡的记录。
但4月17日开始，上海有死亡病例，3人；
4月21日，新增死亡11人；
4月23日，新增死亡39人；
4月26日，新增死亡48人。
至此，上海本轮疫情累积的新冠死亡人数已达到了238人。
截至4月26日24时，上海市在定点医疗机构接受治疗的重型患者也已达到了244例。
而且，多位专家向八点健闻表示上海当下危重症和死亡人数规模还将持续一段时间。
每日新增感染人数已从高峰开始回落至2万以下，，危重症与死亡人数却开始了不断地攀升，这是本轮新冠疫情带来的最为严酷的挑战。去年底到今年年初的欧美、新加坡、日韩，乃至中国香港，疫情海啸中都曾遇到过死亡高峰滞后于感染高峰的情况。
人口老龄化严重，老龄人口的疫苗接种率不高，所有的因素几乎都指向了上海正在面对的重症高峰。在这个重症高峰中，紧急扩容的ICU，各地驰援的重症医护力量，种种迹象表明，即便轻症居多的奥密克戎，在中国巨大的人口基数下，重症医疗力量所受的挑战仍然不容忽视，而一旦发生了医疗资源短缺，即将面临的便可能是飙升的死亡。
重症高峰中的上海，从一定意义上，为中国提供了一个可供观察的窗口。我门采访了国内国外的相关流行病学、重症医学专家，希望从中***中国的重症诊疗力量，能否有效应对传播力极强的奥密克戎所掀起的重症高峰？大规模人群遭遇奥密克戎时，我们该如何提升重症的应对能力，尽量降低死亡率？
毫不意外的死亡高峰
感染高峰过去，危重和死亡却开始大规模出现，专业人士看来，这种情况并不意外。
深圳国家感染性疾病临床医学研究中心、深圳市第三人民医院院长卢洪洲告诉八点健闻，在感染新冠之后，绝大部分患者5~7天内可以康复，而大约8%左右的患者会开始出现肺炎。这8%的群体中，如果患者本身存在基础疾病，属于老年、肥胖、免疫缺陷、肿瘤等脆弱人群，症状很可能会加重，出现器官损伤、呼吸衰竭，发展为危重症，需要气管插管、ECMO（体外膜肺氧合，俗称人工肺）等器械辅助呼吸。
“对上述人群而言，病情在第二周开始往往会急剧恶化，如果监护不足，心脏、大脑、***、肝脏、肾脏等器官因缺氧而衰竭，此时再上呼吸机已经来不及了。”卢洪洲说。
除了病程发展，也有病毒传播规律的原因，有传染病学专家向八点健闻表示，随着感染人数增加，病毒从最初的社交活动频繁的人群会传播到更多的老年人，而症状恶化需要一定的时间，虽然每日感染人数下降，死亡人数却会上升。
从此前中国香港、新加坡与日本对抗奥密克戎的经验来看，新冠死亡人数的峰值同样总是滞后于感染峰值。
在南开大学4月13日发布的预测结果中亦能看出，危重症床位的峰值将在普通型患者峰值出现4天后达到。
4月17日，上海报告了本轮疫情以来的3名死亡患者，自此后，上海每日都会出现死亡患者，并呈现逐日递增的趋势。特别是4月25日和26日两天，死亡人数更是日增50以上。
虽然26日通报过一例33岁的新冠死亡患者，在官方公布的死亡信息中，总体上，死亡患者以老人居多，死亡平均年龄最低的一日也有77.5岁，而在近期死亡人数最多的24日和25日，其死亡平均年龄分别为84.2岁和83.1岁，且这些死亡患者中，疫苗接种率比较低。
官方的通报中，这些新冠死亡病例的死亡均被描述为“直接原因均为基础疾病”，上海申康医院发展中心主任王兴鹏在发布会上曾解释，这些基础疾病包括心脑血管疾病、肾脏疾病、代谢性疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病和恶性肿瘤等。但什么样的基础病死亡会被计入新冠死亡，这一基本的定义问题，目前并没有来自权威机构的明确解释。
考虑到上海市封控造成的传播链延长到老人、次生灾害、75岁以上人群过低的的疫苗接种率，病毒学专家常荣山推测，上海将于4月底迎来重症及病亡高峰，每日的重症在院人数最高将达到300~450人，随后开始减退，此轮疫情的总病亡人数也将可能在550-650人之间。
死亡率持续攀升，
上海的重症资源能托得住吗？
在老龄化严重、老年人疫苗接种严重不足的态势下，多位专家向八点健闻表示，上海当下危重症和死亡人数规模或将持续一段时间。上海能否扛得与日俱增的危重症患者？
至少在近期的新闻中，上海危重症医疗资源的紧张已初露端倪。
上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科主任皋源25日在微信公众号“海上柳叶刀”发文表示，自己所在的仁济南院于本月7日转为定点医院，起初并未设置ICU。但随着重症患者急剧增加，医院紧急设立了ICU，床位数也从最初的12张增加至36张。
上海某三甲医院的呼吸重症科医生则告诉八点健闻，自己所在病房近期收治的新冠患者多为九十岁以上的老年人，床位紧张。由于普通病房缺少插管和有创的条件，危重患者需要转运至上级医院。
而面对这种情况，上海正在采取各种方式紧急扩容重症床位。据“微观二建”公众号消息，上海最大的新国博方舱赶建出一个8组抢救室，160个危重病床和2000个重症患者床位。
，一位知名三甲医院的ICU主任向八点健闻强调，对于重症资源来说，病床和硬件的扩容相对容易，难点在于医护人员的配比。
重症医学被称为医学领域的“特种兵”，“人很难在短期内训练出来的。”在近期的一次内部会议中，一位传染病专家曾指出，设备容易买，培养一个ICU医生却要5年。
在另一位ICU主任向八点健闻描述的日常情况中，也曾提到能够治疗危重症患者的专业医护人员无法在短期内迅速培养出来，繁重的重症护理造成的医护感染导致的减员却很难避免，这在无形中更增添了重症资源的压力。
“一位重症患者所消耗的医疗资源至少为轻型患者的100倍。”一位上海某资深医疗专家向八点健闻粗略估计。
疫情期间，重症医疗的力量不光需要承担重症救治的责任，还要靠他们更准确地把早期重症识别出来。
一位曾支援过西安的专家向八点健闻介绍，国家层面主要派专门治疗重症的专家，有新冠经验的人，比如，如何识别可能转为重症的人群，重点留意管理，“有些岁数大的，一开始来肯定没啥事，过上五六天加重了，等到加重后再去处理就晚了”。
而一旦这些有经验的重症专家或是有相应设备的重症病床发生短缺，直接的影响，便是死亡率。
2020年8月，《经济与管理研究》期刊上发表了一篇复盘湖北省新冠疫情死亡率的论文。研究者从地市级层面入手，尝试回答是否医疗卫生资源越好就越能降低疫情死亡率。
两年前新冠暴发伊始，风暴中心的湖北省确诊及死亡病例远高于全国其他省份数据的总和，但医疗卫生资源却只有一个省份的配置。以武汉为例，疫情前期的重症患者集中收治在三家定点医院，但这三家医院的重症床位仅为110张，远远无法满足需求。
据研究者统计，截至2020年3月4日，湖北省新冠死亡率平均为3.073%，其中武汉市死亡率最高，为4.641%。湖北省确诊人员的人均医院床位数、平均医护人员数分别为22.808张、29.421人，但在死亡率最高的武汉市，前述两个指标则分别只有1.845张、2.565人。
通过对湖北省各地区的确诊率、死亡数与各地的医疗资源进行回归分析，研究人员发现床位和医护人员的稀缺是导致湖北省死亡率高的重要原因。
从已有统计数据来看，在床位已开始出现短缺的情况下，确诊人员人均床位数大约每增加10张，患者死亡率可降低0.3%；每增加确诊人员人均医护人员10人，可降低疫情死亡率0.24%。
文章也指出，床位和医护人员存在合理或最优的配置比例，如果仅仅增加床位数，而不相应增加医护人员，虽然对疫情防控有积极效应，但边际效应较小。
对于上海医疗资源承压能力，香港大学病毒学家金冬雁曾表示乐观。他认为上海医疗资源充足，未来的上海要合理调配医疗资源，可以参考香港一半医疗资源给新冠，一半给其他疾病的做法。加快使用抗病***物，便可以有效预防危重症和死亡。
而本次疫情中，上海确实迅速地调配了来自全国的资源。举多地之力驰援，这也是中国面对疫情的一大优势所在。据《健康时报》报道，曾驰援过武汉的“重症八仙”，目前已有三位专家奔赴上海进行支援。除，据悉，全上海360余名重症医学专家与外省支援的专家现已组建了9支重症救治团队，进驻8家市级定点医院集中治疗。
上海如此，全国呢？
对于奥密克戎的特性，学界已经基本形成共识。相比其他曾经的优势毒株，奥密克戎导致的住院率和死亡率显著降低。
美国西北大学分子病毒学家Ramon Lorenzo-Redondo曾于柳叶刀发表评论称，尽管相比德尔塔毒株，奥密克戎毒株导致的住院和死亡的个人风险降低，但这一毒株对公共卫生仍有巨大威胁。由于全球范围内出现了创纪录的病例，导致一些国家（如美国）的住院人数创下历史新高。
本次的上海疫情则进一步证实了，由于奥密克戎的高传染性，在大基数和高危人群疫苗保护力不足的情况下，重症、危重症和死亡病例的集中出现几乎不可避免。
上海已经是中国医疗资源最为充足的城市之一，广大不发达地区的医疗资源，是否能够扛住可能的疫情爆发？
德国病毒学家陆蒙吉提到，目前德国有21000张重症病房床位，其中的15%可以用于紧急事件，且必要时可扩容。在新冠高峰期，这些病床中大约6000张用于新冠重症，其他还可以用于应对其他重症病人，医疗挤兑尚不严重。而目前，新冠的重症病例数已下降到了2100人左右，医疗系统便几乎可以常规应对了。
，这些专家们预估时的前提都是，重症病房日常时冗余运行，而非饱和运行，而在中国，情况却并非如此。
2021年，复旦大学公共卫生学院曾有团队发表论文预测过我国医院卫生资源短期配置情况。文中，作者预估了上海ICU的床位数和使用水平上海市ICU病床数为1497张，在全国各省市排名中处于中上游，但床位使用率却高达95.7%，居于全国之首。，上海拥有的呼吸机数预估为1317~1497台，ECMO数为34~69台。
这串数字意味着，虽然上海的危重症资源在全国处于高位，但日常使用率极高。一旦疫情袭来，空闲床位与�***僦茏欠衲苋菽筛辔Ｖ刂⒒颊咭廊淮嬉桑试炊倘钡难沽θ匀痪薮蟆�
一位南方地区医院的ICU主任告诉八点健闻，即便在没有疫情的日常时期，中国各地的重症资源本身就在饱和运转，不存在富余。而现在新冠疫情之下，一旦感染者过多，发生医疗挤兑，重症资源一定会面临巨大压力。
今年1月，奥密克戎的疫情风暴中，有报道提到美国的ICU病床占用超过80%，其中，新冠患者占用的床位超30%，更有数个州，空余的ICU已不足10%，加上出院入院床位准备的时间，医院的重症部门已几乎在崩溃边缘。
而根据前述复旦大学公共卫生学院的论文预估，2021年上海每10万常住人口预计拥有5.99张综合ICU床位。相较而言，美国的ICU床位数平均水平为34.7张/10万人，几乎有上海的5倍还多。
另一个严峻的问题在于，中国各地的ICU床位不仅不足，地区分布还极不平衡。
就在某二线城市疫情期间，一位驰援的传染病大夫震惊地发现，当地连一支ICU的队伍都调不出来。
“我们去的时候，一个省会城市，ICU才住进30多个病人就垮了，连30个危重患者都应付不了。”
而在复旦大学的这份研究中显示，该市所在省份的每10万常住人口ICU床位数已属于西北地区中的最优水平。
而因为ICU床位的不足，在印度德尔塔疫情期间，曾有当地媒体报道了一位医生的两难选择“大多数时候，我们只会有一张ICU床位空缺，我们必须在30名患者之间做出选择，挑选一名患者转到ICU，我们非常清楚知道29名患者会在未来一两天内死去。”
武汉疫情时期，也曾发生过重症患者过多，导致超过武汉ICU床位数的情况。
中山大学附属第一医院驰援武汉医疗总队领队朱庆棠曾在发布会上回忆说，医疗队在协和西院经开区不到24小时，就已经来了30名重症患者，有些缺氧比较严重，氧饱和度不到40%，有些已经休克。这些重症患者急需进入ICU接受救治，当时ICU床位紧张，患者很可能失去抢救机会。
为了解决这一困境，由朱庆棠等有经验的危重症专家主导，由医院和设备厂商合作，迅速在普通病区里增设ECMO、呼吸机、超声、血液透析等高端设备，紧急搭建出了具有ICU功能的高级生命支持单元，这才保证了重症患者们可以得到应有的救治。
，这一切是建立在只有一地发生疫情，全国最优秀的重症专家前来驰援的基础上。而现在看来，如果上海，这种全国医疗资源最好的城市之一，尚且需要多位外地的重症医学专家驰援，那假如未来又有其他城市遭遇疫情，又或多个城市遭遇疫情，我们又该如何面对重症和危重症患者的救治工作？